Caso presentato da: Dott.ssa Samanta Felici, Dott.ssa Antonella Parinello e Dott. Alfonso Cerase

Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica, Dipartimento di scienze mediche, chirurgiche e neurologiche, Università degli Studi di Siena e 2UOC Neuroimmagini e Neurointerventistica, Dipartimento di Scienze Neurologiche e Neurosensoriali, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Policlinico “Santa Maria alle Scotte”, Siena

Maschio, 65 anni

Accesso al Pronto Soccorso dopo essere stato trovato a terra, privo di coscienza, con perdita di urine; al risveglio, amnesia per l’evento.

Esame obiettivo clinico generale e neurologico: vigile ma un po’ rallentato. Assenza di deficit motori o sensitivi. Iperpiressia.

Non precedenti anamnestici di rilievo (asportazione di neurinoma spinale all’età di 45 anni, da circa 2 mesi in terapia cortisonica per uveite).

 

 

 

 

 

EEG: rallentamento diffuso temporale sinistro.

Rallentamento ideo-motorio

4 giorni dopo la TC:

 

 

 

 

 

Ipotesi diagnostiche

• Astrocitoma diffusamente infiltrante/ Gliomatosi
• Linfomatosi cerebrale
• Patologia dismielinizzante o leucodistrofia
• Patologia demielinizzante (primitiva o secondaria)
• Patologia infettiva (Encefalite? Leucomalacia multifocale progressiva?)

 

Rachicentesi: liquido cefalo-rachidiano nella norma

Primo controllo RM, 3 settimane dopo il primo esame

 

 

 

 

ADC della lesione del peduncolo cerebellare medio sn: 811,38 (DS: 62,98) s/mm2

Terapia steroidea per os e ev , con regressione dei sintomi e successiva stabilità clinica

Secondo controllo RM, 3 settimane dopo il primo controllo

 

 

 

 

Consulenza NCH: sospendere cortisonici, ripetere RM a 1 mese, per eventuale biopsia.

Un mese dopo, netto peggioramento della condizione neurologica, con stato confusionale, sonnolenza (ma facilmente risvegliabile) e febbre dopo sospensione della terapia cortisonica. Lieve ipostenia emisoma sn.

Terzo controllo

Biopsia cerebrale e diagnosi istologica:

Linfoma cerebrale B diffuso a grandi cellule. Immunofenotipo: CD20+; BCL2+; BCL6-; CD30-. Indice di proliferazione (MIB1): circa 40-50%.

Progressivo ulteriore peggioramento clinico sino al decesso avvenuto un mese dopo.

LINFOMATOSI CEREBRALE

Il linfoma primitivo rappresenta circa il 3% dei tumori del SNC. La linfomatosi cerebrale ne rappresenta una rara variante, descritta per la prima volta nel 1999 [1] e caratterizzata istologicamente dalla diffusa infiltrazione neoplastica del tessuto cerebrale, senza la formazione di una o piu’ masse linfomatose ben definite.

E’ tipica dell’età adulta con età media di insorgenza attorno ai 6o anni (intervallo: 28-80 anni), con lieve prevalenza per il sesso femminile, nella grandissima parte dei casi in soggetto immunocompetente.

Clinicamente, la presentazione è di tipo subacuto, caratterizzata da disturbi della dembulazione (prevalentemente atassia), modificazioni della personalità, deficit mnesici e cognitivi, perdita di peso, ipotensione ortostatica (in caso di interessamento ipotalamico). L’esordio con comizialità, come nel caso riportato, è raro. La progressione è generalmente rapida, con decesso entro 6-12 mesi dall’esordio, come nel caso riportato [1-5].

La RM dimostra diffusa leucoencefalopatia, con variabile tumefazione di modesta entità, in entrambi gli emisferi cerebrali e del tronco encefalico; il cervelletto ne sembra relativamente risparmiato [1-5]. Il reperto è secondario all’infiltrazione della sostanza bianca da parte delle cellule linfomatose, senza impregnazione dopo mdc, almeno nelle fasi iniziali di malattia, per integrità della barriera ematoencefalica. Le lesioni della sostanza bianca, generalmente asimmetriche, risultano iperintense nelle sequenze T2-dipendenti e FLAIR, senza significative modificazioni della diffusione. In particolare, non compaiono aree di franca ipointensità nelle immagini a TR lungo o di franca restrizione della diffusione, come avviene più tipicamente nel linfoma cerebrale primitivo. Anche i reperti di spettroscopiae perfusione non appaiono specifici e ricordano quelli del linfoma. La progressione delle alterazioni neuroradiologiche può essere rapida, con comparsa di aree di impregnazione dopo mdc per la rottura della barriera emato-encefalica. L’evoluzione dei reperti può comunque essere alterna, specie in presenza di terapia steroidea.

La diagnosi differenziale neuroradiologica si pone con patologie che coinvolgono la sostanza bianca, di tipo dismielinizzante, demielinizzante (sclerosi multipla, encefalomielite acuta disseminata), vascolare (malattia di Biswanger o demenza ischemica vascolare sottocorticale in corso di ipertensione arteriosa), infettivo (leucoencefaliti come la leucomalacia multifocale progressiva) e neoplastico (astrocitoma diffusamente infiltrante e gliomatosi cerebrale), nonché condizioni tossico-metaboliche e autoimmunitarie.

L’astrocitoma diffusamente infiltrante / gliomatosi può essere indistinguibile dalla linfomatosi; la gliomatosi può determinare un maggior grado di tumefazione ed una maggiore ipointensità nelle immagini RM T1-dipendenti. Le patologie dis- e demielinizzanti non presentano i caratteri epidemiologici e clinici del caso presentato. Alla TC e RM, la patologia dismielinizzante – tipica dell’età pediatrica [6, 7] – si caratterizza per un prevalente interessamento bilaterale e simmetrico; l’impregnazione dopo mdc è molto rara. I caratteri dell’area di impregnazione dopo mdc non sono tipici della patologia demielinizzante. I reperti anamnestici (soggetto immunocompetente) e clinico-laboratoristici rendevano improbabile la patologia infettiva. I reperti TC e RM – compatibili con patologia infiltrativa – non erano tipici delle encefaliti infettive, così come la comparsa di focale area di impregnazione dopo mdc. La leucomalacia multifocale progressiva è asimmetrica, ma tende ad interessare le fibre sottocorticali (“a U”) della sostanza bianca; l’impregnazione dopo mdc è rara, e più frequente nella sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria (IRIS).

L’area di impregnazione dopo mdc interessava la porzione superficiale del peduncolo cerebrale medio e questo tipo di comportamento è relativamente frequente nel linfoma primitivo cerebrale e poteva rappresentare una chiave diagnostica, unitamente alla risposta alla terapia steroidea che deponeva per infiltrazione linfoide seppure di aspecifica natura. Infine, a parte, va considerata l’ipotesi della linfomatosi intravascolare [8] che rappresenta una patologia sistemica e non primitiva del SNC.

In un caso come quello presentato, il ruolo della biopsia cerebrale resta essenziale. D’altra parte, secondo una recente recente “review” [7], la biopsia cerebrale di leucodistrofie ad esordio in età adulta ha una capacità diagnostica del 78%, con relativa modifica della gestione clinico-terapeutica sino al 63% dei casi.

Le opzioni terapeutiche della linfomatosi cerebrale comprendono gli steroidi, la chemioterapia (cisplatino , metotrexate) e la radioterapia.

In conclusione, nei soggetti adulti immunocompetenti con diagnosi di “leucodistrofia” la linfomatosi cerebrale va aggiunta alla gliomatosi nella diagnosi differenziale. Generalmente, nelle fasi iniziali l’impregnazione dopo mdc non è presente. Nell’adeguato contesto clinico, va proposto ed eseguito un monitoraggio RM molto stretto, per valutare le più precoci modificazioni inclusa la comparsa di aree di impregnazione dopo mdc: questo reperto orienta verso la patologia neoplastica e pone indicazione alla biopsia cerebrale. La valutazione della risposta alla terapia steroidea, un classico criterio “ex iuvantibus”, recentemente è stato messo in discussione poiché comunque aspecifico e può allungare i tempi della diagnosi definitiva.

Bibliografia:
Bakshi R, Mazziotta JC, Mischel PS, et al. Lymphomatosis cerebri presenting as a rapidly progressive dementia: clinical, neuroimaging and pathologic findings. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:152-157
Rollins KE, Kleinschmidt-DeMasters BK, Corboy JR, et al. Lymphomatosis cerebri as a cause of white matter dementia. Hum Pathol 2005;36:282-90
Kanai R, Shibuya M, Hata T, et al. A case of ‘lymphomatosis cerebri’ diagnosed in an early phase and treated by whole brain radiation: case report and literature review. J Neurooncol 2008;86:83-8
Raz E, Tinelli E, Antonelli M, et al. MRI Findings in Lymphomatosis Cerebri: Description of a Case and Revision of the Literature J Neuroimaging 2011;21:e183-e186.
Samani A, Davagnanam I, Cockerell OC, et al. Lymphomatosis cerebri: a treatable cause of rapidly progressive dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 May 20. pii: jnnp-2013-307327. doi: 10.1136/jnnp-2013-307327. [Epub ahead of print]
Cheon JE, Kim IO, Hwang YS, et al. Leukodystrophy in children: a pictorial review of MR imaging features. Radiographics 2002 22:461-76
Ahmed RM, Murphy E, Davagnanam I, et al. A practical approach to diagnosing adult onset leukodystrophies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85:770-81
Marino D, Sicurelli F, Cerase A, et al. Fulminant intravascular lymphomatosis mimicking acute haemorrhagic leukoencephalopathy. J Neurol Sci 2012;320:141-4