Caso presentato da: Dott.ssa Cinzia Micheli, Dott. Felice Gentile, Dott. Tommaso Cosentini (UOC Radiologia ASL Rieti)

• Uomo, 74 aa, da circa 2 settimane emisindrome f-b-c destra ingravescente, da 2 giorni afasia mista, disorientamento temporo-spaziale, incontinenza sfinterica, cefalea. Riferisce febbricola incostante, recente trauma cranico in epatopatia alcolica.
• Eseguita TC smdc cranio al PS e successivamente RM encefalo cmd .
• Eseguita rachicentesi

Fig 1 TC smdc evidenzia area disomogeneamente ipodensa della sostanza bianca frontoparietale sinistra nel cui ambito si rilevano contenute componenti relativamente iperdense (frecce bianche).

Fig. 2 A RM SE T1 smdc: areola ipointensa definita da cercine iperintenso in sede capsulare sinistra (f.nera)– B RM FSE T2 disomogenea iperintensità capsulare dotata di edema perilesionale e delineata da orletto ipointenso (f. nera)–C SE T1 cmdc vivace potenziamento marginale lesionale.

Fig.3 RM A e B DWI- Mappa ADC restrizione della diffusività e netta ipointensità delle mappe ADC; C e D RM DWI e ADC ulteriore focolaio con analogo pattern di segnale e “bleb” marginale (freccia); coesiste edema  vasogenico.

Fig. 4 Complicanza a 15 giorni dalla diagnosi. A-B : RM ADC e DWI diffusione del processo infettivo-infiammatorio con ventriculite caratterizzata da pattern di segnale simil-ascessuale; C , D  :RM ADC e DWI plessite del plesso corioideo ; E  RM SE T1 cmdc: potenziamento marginale del plesso corioideo come per piccola componente ascessuale e dell’ependima ventricolare (freccia nera).

Fig. 5 mappa rCBV non si apprezza neoangiogenesi nel core centrale né  nel vallo periferico

Ascesso cerebrale

L’ascesso cerebrale è una condizione potenzialmente letale, suscettibile di trattamento conservativo farmacologico e talvolta passibile di intervento chirurgico; è raro nei pz immunocompetenti, tuttavia alcune condizioni infiammatorie oto-sinusali possono predisporre, per contiguità, alla propagazione encefalica così come la presenza di focolai a distanza, alla diffusione ematogena. Gli indici di flogosi possono non orientare la diagnosi mentre di estremo ausilio sono la ipoglicorrachia, l’iperprotidorrachia e la presenza di cellule polimorfonucleate nel liquor. La TC risulta metodica aspecifica mostrando disomogenea e prevalente ipodensità. L’indagine di elezione è la RM il cui pattern di segnale è dipendente dallo stadio di “maturazione “ del focolaio e parzialmente dall’agente patogeno. Nella fase iniziale la cerebrite ha caratteristiche piuttosto aspecifiche (segnale iperintenso in FLAIR e T2 e ipointensità T1 dipendente perilesionale relativa all’iniziale edema vasogenico).

Nella face successiva, la suppurazione del core lesionale appare spesso delineata da orletto ipointenso T2 dipendente , iso e talora iperintenso in T1 relativamente alla sostanza grigia e da intenso potenziamento post-contrastografico con distribuzione a cercine. In questa fase la DWI mostra elevata restrizione della diffusività in ragione della “limitazione browniana“ relativa alla eterogenea matrice proteica e cellulare presente nel core purulento; tale rilievo corrisponde a iperintensità del segnale in DWI e marcata ipointensità nelle mappe ADC (0,35-0,50×10 -3 mm2/sec). Tali caratteristiche non sono tuttavia patognomoniche dell’ascesso cerebrale (minore la restrizione della diffusività negli ascessi da toxoplasma gondii) e sono talora apprezzabili nella patologia neoplastica primitiva e secondaria con componenti necrotiche.

Considerazioni sul caso:

Dati anamnestici: l’epatopatia alcoolica è un fattore predisponente alla ridotta immunocompetenza.

La lesione vascolare ischemica acuta entra in diagnosi differenziale ma il timing dell’esordio clinico (2 settimane) non concorda con la persistente restrizione della diffusività e l’ipointensità in ADC; inoltre nella lesione ischemica acuta è rara l’evidenza di un così conclamato danno di BEE.

Generalmente il glioma di alto grado e le metastasi cerebrali presentano ipointensità, anche parziale nelle immagini pesate in DWI ed incremento dei valori di ADC per la presenza di componenti necrotiche frequenti nel contesto del tessuto neoplastico; tali caratteristiche non sono tuttavia patognomoniche essendo talora apprezzabile iperintensità DWI e riduzione dei valori di ADC nel tessuto neoformato. In tal caso l’integrazione con tecniche RM “avanzate” quali H-MRS (ridotto o assente NAA, colina, creatina) e picchi di lattati, aminoacidi e lipidi può deporre per la presenza di lesione ascessuale. D’altro canto anche nelle metastasi può riscontrarsi picco elevato di lipidi in assenza di picco di NAA. La RM Perfusionale degli ascessi cerebrali fornisce generalmente valori di rCBV significativamente inferiori rispetto ai gliomi ad alto grado di dedifferenziazione e alle metastasi. In presenza di lesioni con potenziamento marginale post-contrastografico gli alti valori di rCBV nelle stesse regioni lesionali e anche esternamente all’enhancement può orientare la diagnosi verso una neoplasia con componenti necrotiche; l’enhancement post-contrastografico con associati bassi valori di rCBV depongono maggiormente per la diagnosi di ascessi cerebrali.

Il linfoma ha un incidenza di 1%- 7% dei tumori primitivi encefalici, con picco tra la VI e VII decade di vita ed è comunemente associato a condizione di immunodeficienza acquisita. Può presentare iperdensità nelle scansioni TC smdc. La localizzazione è frequentemente periventricolare e subependimale . Il pattern di segnale RM è generalmente di ipointensità T2 rispetto alla sostanza grigia per la elevata cellularità’. La somministrazione di mdc contrasto evidenzia vivace ed omogeneo potenziamento nei pazienti immunocompetenti mentre nei soggetti immunodepressi si distribuisce in sede marginale. Le sequenze DWI documentano restrizione della diffusività e bassi valori di ADC similmente agli ascessi piogeni ma più bassi delle lesioni sostenute da toxoplasma goondi. La spettoscopia RM documenta picco di lipidi lattati e colina e riduzione del NAA. Nella diagnosi differenziale con lesioni ascessuali pur in presenza di picchi elevati di lattati, lipidi e aminoacidi non si apprezzano i metaboliti del tessuto nervoso. Le sequenze perfusionali dimostrano ridotti valori di rCBV rispetto alle neoplasie gliali di alto grado e alle lesioni secondarie ma dimostrano valori più elevati rispetto alle lesioni ascessuali.

Bibliografia:
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